La chirurgie de la cataracte donne des résultats spectaculaires : 90 % des patients voient à 8/10 ou 9/10 dès le lendemain de l’intervention.
Pouvez-vous nous dire en quelques mots quel a été votre parcours ?
J’ai été formé au CHU de Bordeaux et j’y ai acquis des compétences de sur-spécialités. J’ai passé le diplôme européen d’ophtalmologie en 2016, reçu major sur plus de 600 ophtalmologistes européens . Grâce à un système de bourse mis en place par le Dr David Smadja (Société internationale de chirurgie réfractive), j’ai pu me former à la chirurgie du réfractive en 2018, en étudiant dans un centre d’excellence. J’ai choisi la Fondation ophtalmologique Rothschild à Paris, où exerce l’un des pionniers internationaux de la discipline, le Dr Damien Gatinel.
Je suis installé à la clinique Thiers de Bordeaux depuis janvier 2019.
Je suis heureux d’exercer en ophtalmologie : je reçois des patients de tous âges en accès direct, l’autonomie est importante en termes d’imagerie, de diagnostic et de traitement, l’activité est diversifiée et le service médical rendu est vraiment satisfaisant. Quand j’effectue mes visites postopératoires après une intervention sur la cataracte ou un traitement laser de la myopie, par exemple, c’est très gratifiant ! La chirurgie est rapide, « propre » et efficace.
Occupez-vous des fonctions dans des sociétés savantes ?
Aujourd’hui, quels sont vos domaines d’intervention ?
Je pratique des activités de chirurgie de la cataracte, chirurgie du glaucome et chirurgie laser réfractive, qui permet un traitement des principaux défauts visuels : la myopie, l’astigmatie, la presbytie, l’hypermétropie.
La chirurgie de la cataracte est la première chirurgie pratiquée en France, en termes de volume. Le résultat est vraiment spectaculaire : le service médical rendu est équivalent à celui d’une prothèse de hanche, avec des temps opératoires très courts et une récupération immédiate. Quatre-vingt-dix pour cent des patients voient à 8/10 ou 9/10 dès le lendemain de l’intervention
La chirurgie mini-invasive du glaucome fonctionne sur le modèle des stents en cardiologie.
Quels sont, selon vous, les enjeux actuels de votre discipline ?
Concernant la chirurgie de la cataracte, l’enjeu est d’améliorer sans cesse la reproductibilité et les résultats réfractifs, pour pouvoir proposer des interventions qui soient non seulement thérapeutiques mais aussi fonctionnelles, assurant pour le patient une satisfaction visuelle et une indépendance vis-à-vis des lunettes.
Autre enjeu, la prise en charge du glaucome, qui est la 2ème cause de cécité irréversible au monde. Une personne atteinte sur deux ne le sait pas en France à l’heure actuelle : il est essentiel de le dépister précocement. Par ailleurs, la chirurgie est un traitement efficace aujourd’hui pour le glaucome, mais elle doit être initiée sans retard. Or, la chirurgie du glaucome est un peu le parent pauvre de l’ophtalmologie. Sur les 5000 ophtalmologistes qui exercent en France, nous sommes seulement 200 à la pratiquer régulièrement. C’est une intervention assez « ingrate », l’une des seules en ophtalmologie pour laquelle la récupération est assez lente. Cela lui donne mauvaise presse et le traitement médical est donc souvent préféré, ce qui retarde d’autant plus la prise en charge chirurgicale…
Comment faire pour améliorer le dépistage du glaucome ?
Le glaucome est une maladie insidieuse et silencieuse est souvent traitée tardivement, quand la vision est vraiment détériorée et le nerf optique en grande partie détruit. Il est indispensable de la dépister précocement afin de ralentir sa progression. Les dégâts provoqués par le glaucome sont quasi irrémédiables et, à cause de la sénescence naturelle du nerf optique, l’intervention chirurgicale permettra d’obtenir, au mieux, une stabilisation de l’état visuel.
Des recommandations en ce sens ont été publiées en mars 2022 par la Haute Autorité de santé (HAS)[1]. Le dépistage du glaucome est opportuniste : il est essentiel de consulter régulièrement son ophtalmologiste pour faire vérifier la pression intra-oculaire. Aujourd’hui, les orthoptistes et les opticiens sont autorisés à prescrire des lunettes 5 ans après une consultation médicale. Mais la visite chez l’orthoptiste ou l’opticien ne permet pas de dépister le glaucome, et en l’absence de consultation chez l’ophtalmologiste, nous risquons de passer à côté de nombreux patients qui sont atteints sans le savoir. Jusqu’à présent, la France avait un taux de cécité parmi les plus faibles d’Europe (1,7 % de la population) grâce au dépistage par l’ophtalmologiste qui, par la même occasion, prescrivait des lunettes si besoin.
L’enjeu est vraiment de taille : dernièrement, j’ai opéré une jeune femme de 25 ans qui aurait été aveugle dans les prochaines années sans cette intervention.
L’objectif, à chaque fois, est de maintenir une qualité de vie et une vision satisfaisantes. Tout est affaire d’équilibre entre le « techniquement possible », le caractère invasif de certaines interventions, le risque de comorbidités associées et l’état de santé général de la personne. Les décisions sont prises au cas par cas.
Pose de drain mini-invasif Xen en chirurgie du glaucome associée à la cataracte.
Sclérectomie profonde (chirurgie du glaucome) non perforante, permettant une récupération plus rapide.
Implant mutifocal pour correction de la presbytie avec guidage par réalité augmentée.
Quelles sont les innovations les plus marquantes aujourd’hui pour votre exercice ?
Concernant la chirurgie de la cataracte, la miniaturisation des incisions et l’amélioration constante des matériaux constituant les implants nous rendent aujourd’hui très performants. Nous opérons des patients de tous âges, y compris lorsque la cataracte n’est pas encore très avancée, grâce à la modification récente des recommandations de la HAS[1]. Il faut dire que depuis une dizaine d’années, les techniques de chirurgie nous permettent à la fois d’améliorer la vision mais aussi de supprimer le besoin en lunettes. Les implants se sont beaucoup améliorés et aujourd’hui, ils ne sont plus monofocaux (vision de près ou de loin) mais multifocaux ou à profondeur de champ, permettant de voir à différentes distances. Ainsi, les implants de référence sont diffractifs trifocaux, permettant une vision de près, de loin et à une distance intermédiaire (pour consulter un smartphone, une tablette ou un ordinateur par exemple). Ces progrès induisent d’ailleurs une certaine pression de la part des patients qui souhaitent se passer de lunettes grâce à ces implants perfectionnés. Mais il faut savoir que ceux-ci ne conviennent pas forcément à tous les profils de patients.
La chirurgie mini-invasive du glaucome fonctionne quant à elle sur le modèle des stents en cardiologie. C’est un vrai progrès qui se développe depuis une dizaine d’années. Aujourd’hui, plusieurs types de stents sont remboursés, notamment grâce aux travaux de l’Association France Glaucome. Cela permet de prendre en charge chirurgicalement, de manière plus sûre, des patients à un stade moins sévère, et d’éviter autant que possible l’aggravation conduisant à la nécessité d’une intervention conventionnelle, qui est plus lourde. Des travaux de recherche sont encore en cours dans ce domaine.
Pour la chirurgie laser, les progrès sont là en termes de matériel et de prise en charge individualisée. Les techniques de chirurgie réfractive sont à adapter très précisément à chaque patient, notamment aux caractéristiques de la cornée et de la pupille. Les lasers d’aujourd’hui permettent de corriger la plupart des défauts visuels : myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie, à partir du moment où le patient est éligible à cette chirurgie (pas de défaut visuel trop important, pas de cornée trop fine ou irrégulière et pas de sécheresse oculaire). La satisfaction des patients est de plus de 95 %, avec un taux d’adhérence très fort parmi les professions médicales et paramédicales.
À ce sujet, nous observons que la myopie progresse dans notre population, en grande partie à cause de la surexposition aux écrans. D’ailleurs une accélération de la myopie chez les enfants a été observée pendant la période de confinement liée au Covid. La fatigue visuelle et la sur-stimulation de la vision de près font que les personnes se frottent les yeux parfois de manière abusive et répétée, ce qui peut engendrer un kératocône (fragilisation de la cornée). Il est important de dépister cette maladie, y compris dans ses formes infracliniques, avant d’envisager une intervention au laser, au risque de ne pas retrouver une vision de qualité après l’opération.
Quelles sont les perspectives souhaitables pour les prochaines années ?
En termes de cataracte, qui représente une très grande partie de notre activité, il est souhaitable selon moi de s’orienter vers une chirurgie bilatérale le même jour. C’est un sujet un peu tabou chez les ophtalmologues et cela ne fait pas consensus. Mais à mon sens, cela ne se fait pas aujourd’hui principalement à cause de facteurs économiques : en effet, la chirurgie du 2e œil est décotée de 50 % par la Sécurité sociale (comme tout 2e acte médical pratiqué le même jour). Cela est regrettable car la morbi-mortalité globale est clairement en faveur d’une chirurgie bilatérale séquentielle le même jour. Pour le patient, cela simplifierait grandement la prise en charge et réduirait les risques de chute quand un seul œil a été opéré. De plus, cela générerait des économies pour notre système de santé : un seul transport en ambulance, une seule visite postopératoire, etc.
Une accélération de la myopie chez les enfants a été observée pendant la période de confinement liée au Covid.
Quels sont les sujets de recherche actuels ?
La startup française Keranova, basée à Saint-Étienne, travaille sur un appareil permettant d’émulsifier les cataractes à l’aide d’un laser, ce qui permet d’automatiser le process. L’étude Femcat avait déjà montré en 2020 une efficacité comparable aux ultra-sons, qui est la technique conventionnelle (mais manuelle) pour cela, mais avec un surcoût important et un temps d’utilisation du bloc opératoire assez conséquent. Keranova a développé un système ingénieux permettant un traitement chirurgical de la cataracte au moyen d’un laser de manière beaucoup plus sûre et efficace. Des essais sont en cours et des études cliniques ont été menées chez l’homme. Cette technique est vraiment prometteuse car cela rend l’opération de la cataracte plus simple et plus rapide, et cela supprime la variabilité interopérateurs entre les chirurgiens.
En termes de glaucome, il existe des recherches actuellement sur les possibilités de neuroprotection pour enrayer la destruction des cellules. Des essais ont été menés pour tenter, en parallèle de la réduction de la pression intra-oculaire, grâce à des acides aminés (citicholine) fournis par des compléments alimentaires, de favoriser une neuro-protection. Ce sont des axes intéressants qui pourraient permettre de proposer aux patients des pistes complémentaires aux traitements actuels que sont l’instillation de gouttes, la chirurgie conventionnelle ou mini-invasive.
Quels sont les projets que vous souhaitez développer dans les années qui viennent ?
Je souhaite développer notre participation à des protocoles de recherche clinique, et continuer à développer mon activité d’encadrement et de formation des internes, comme la formation continue des praticiens de la spécialité.
Par ailleurs, l’accessibilité des soins est très importante, et nous nous organisons pour participer à un meilleur maillage territorial afin de nous rapprocher des populations ne pouvant se déplacer sur les pôles d’excellence fréquemment situés près des grandes métropoles. Cela passe par l’installation de cabinets secondaires, et par des protocoles de délégations de tâches avec des professionnels paramédicaux (orthoptistes), en lien par télémédecine. Je vais aussi continuer à m’investir dans des opérations de transfert et d’envoi de matériel à Yaoundé (Cameroun), tout en aidant à la formation chirurgicale sur place.
Que représente pour vous l’excellence médicale ?
La qualité humaine du médecin. Pour moi, l’information du patient est essentielle. Celui-ci doit être acteur de sa pathologie et co-décisionnaire des choix dans lesquels il est accompagné par le praticien. L’accompagnement humain est aussi important que l’excellence technique, qui est un impératif catégorique. Nous avons à la Clinique Thiers une activité de second recours pour les patients du département et de la région Nouvelle-Aquitaine, ce qui nous honore. Le nouvel établissement sera organisé en ce sens avec les praticiens actuels et futurs qui sont reconnus au niveau national dans leurs champs de compétences.
Selon vous, comment concilier l’exigence de la chirurgie et les enjeux de responsabilité sociale des entreprises et développement durable ?
Cette dernière question est réellement épineuse. Il s’agit d’une problématique d’actualité qui occupe une portion grandissante de nos congrès nationaux et internationaux. Une très belle publication a évalué et comparé le coût environnemental d’une chirurgie de la cataracte dans le modèle occidental, versus une chirurgie optimisée en termes de ressources dans la plus grosse chaîne de cliniques ophtalmologiques en Inde. Les résultats sont édifiants, avec 6 kilos de CO2 émis pour une cataracte avec le système indien contre 180 kilos avec le système occidental (chirurgie réalisée au Royaume-Uni). Les conditions techniques sont identiques, et la sécurité respectée avec des taux d’infection nosocomiale strictement identiques entre les deux cohortes. L’utilisation de matériel à usage unique y est proscrit, les champs opératoires et les casaques chirurgicales sont lavables.
Il faudrait simplement avoir un certain courage politique pour mettre en place cette stratégie par ailleurs recommandée dans le plan de transformation de l’économie française. C’est à notre génération de porter ces enjeux, accompagnée par nos établissements.
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Propos recueillis par Emmanuelle Barsky
Pour en savoir plus :
https://www.ebo-online.org/highest-overall-score/
HAS. Diagnostic et prise en charge de l’hypertonie oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert. 2022. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3321655/fr/diagnostic-et-prise-en-charge-de-l-hypertonie-oculaire-et-du-glaucome-primitif-a-angle-ouvert
HAS. Indications et contre-indications de la chirurgie de la cataracte liée à l’âge. Fiche Pertinence des soins, février 2019. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-02/app_151_fiche_pertinence__rapport_cataracte_vf.pdf
Schweitzer C, Brezin A, Cochener B, et al.; FEMCAT study group. Femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery (FEMCAT): a multicentre participant-masked randomised superiority and cost-effectiveness trial. Lancet. 2020 Jan 18;395(10219):212-24.
Thiel CL, Schehlein E, Ravilla T, et al. Cataract surgery and environmental sustainability: Waste and lifecycle assessment of phacoemulsification at a private healthcare facility. J Cataract Refract Surg. 2017;43(11):1391-8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5728421/?report=reader
